לחשוב ניתוח התנהגות ולדבר עברית

השבוע השתתפתי בכנס הבינלאומי לניתוח התנהגות שהתקיים במיניאפוליס.

באחד מימי הכנס, בהרצאה שהתמקדה בהתפתחות התחום במדינות שונות בעולם (שאגב, ד"ר שירי אייבזו, ראש התוכנית לניתוח התנהגות באוניברסיטת תל-אביב הרצתה בו ויצגה את ישראל בכבוד רב), אחת מהיושבות בקהל, פסיכולוגית התנהגותית קלינית במקצועה, שאלה, האם באחת מהמדינות שהוצגו, הצליחו העוסקים בתחום הניתוח התנהגות ליצור שיתופי פעולה עם פסיכולוגים קלינים אחרים.
השאלה העלתה חיוך (עצוב מה..) על גבי שפתיי כל אחד מהדוברים, וגם אצלי. וכמובן שנענתה בשלילה...

נושא שיתוף הפעולה של מנתחי התנהגות עם פסיכולוגים קלינים הינו נושא כאוב בתחומנו אבל גם דיי אירוני. הוא אירוני מכיוון שניתוח התנהגות צמח מתוך תחום הפסיכולוגיה. הרי שסקינר בכבודו ובעצמו היה פסיכולוג שסיים את לימודי הדוקטורט שלו בתוכנית לפסיכולוגיה בהוורד.
אז מדוע הנושא גם כאוב? מכיוון שאלו אשר תמכו בפסיכולוגיה ההתנהגותית וראו את יתרונותיה הרבות של המדידה הישירה והאוביקטיבית של התנהגות, מצאו עצמם מתרחקים או מורחקים, מאלו אשר נשארו לחקור "ישויות פנימיות" (לדוגמה, האיד והאגו והסופר אגו), אופי, וחוזקות או חולשות פנימיות שאינן ניתנות למדידה ישירה.

בנוסף לכך, חוסר שיתוף הפעולה נבע גם מהפופולריות הרבה שזוכים לה העוסקים בפסיכולוגיה "הקונבנציונאלית" לעומת מנתחי ההתנהגות. הרי לאדם הרגיל הרבה יותר קל להבין או להסכים עם האמירה "לבן שלך חוזקות פנימיות אשר קשורות ליכולות המתמטיות שלו" מאשר "הבן שלך התנסה בהרבה מצבי חיזוק בזמן שפתר תרגילים במתמטיקה שהתאימו לרמת היכולת שלו ולכן היום הוא מוכן לפתור בעיות מתמטיות בלי בעיה והוא אפילו נהנה מזה".
תודו שיותר נחמד לחשוב שהבן שלנו גאון מאשר להודות שהמורה שלו לחשבון בכיתה ב'... היא זו שהיתה הגאונה...

השיח הציבורי בנושא התנהגות האדם אינו חדש וקיים כבר מאות השנים. לאורך כל השנים בהם האדם חקר את התנהגותו, מושגים כגון אופי, תכונות, רצונות, ומחשבות השתרשו בתוך שפתנו עד שהפכו להיות חלק בלתי נפרד מהאופן שבו אנחנו מתקשרים. גם אני (ואני בטוחה שגם אתם) משתמשים במילים אלו ביום יום, גם כאשר אנחנו יודעים שאין למילים האלו שום משמעות, או לפחות שהמשמעות שלהן שונה ממה שאחרים מתכוונים אליה.

אז מדוע כשאנחנו מדברים עם הורים או מורים אנחנו מתעקשים להשתמש במושגים כמו "חיזוק חיובי" או "הכחדה" שהם לא תמיד יבינו... או לא תמיד ירצו להבין?

לפני מספר ימים יצא לי לצפות בהרצאה הבאה ב- TED:

כפי שאתם בטח כבר מעלים על דעתכם, הסרטון גרם לי לתהות האם אנחנו, מנתחי ההתנהגות, עושים כאן משהו שהוא לא בסדר.. האם אנחנו, מתוך ההתעקשות להבדיל את עצמנו מהפסיכולוגיה הקונבנציונאלית ולהישאר בתחום המדעי, יורים לעצמנו ברגל ומרחיקים מאיתנו כל כך הרבה אנשים שבצדק לא מצליחים להתחבר למה שאנחנו מיצגים...

Because it sucks.. well.. not sucks.. just difficult to understand.. and sucks!

הרי כאשר אנחנו הולכים לרופא והוא נותן לנו תרופה, הוא לא ממש מסביר לנו כיצד התרופה עובדת ואלו מנגנונים מעורבים בתהליך הריפוי... הוא בדרך כלל יתן לנו את התרופה, יתן הוראות שימוש ויסכם באמירה "תוך יום-יומיים תרגישו טוב יותר".

ברור לי לחלוטין, שהורים ומורים לא יקבלו כל כך בקלות כל תוכנית התנהגותית שניתן להם, כמו שהם מקבלים תרופה. המאמץ ההתנהגותי (response effort) והבעיה שאותה אנחנו מעוניינים לפתור שונים לגמרי. באחד מדובר בבליעת כדור ובעיה פיסיולוגית, לעומת המצב השני בו אנו מבקשים מההורים ליישם תוכנית התנהגותית לאורך מספר שבועות אם לא חודשים או שנים ולשנות התנהגות. בנוסף, אני גם לא חושבת שסיפור ילדים כפי שהוצג בסרטון יוכל לעזור...
אבל אני כן מאמינה ששינוי הטרמינולוגיה שלנו והאופן שבו אנחנו מציגים את הדברים להורים או למורים - עשוי לעזור להם להבין, ולנו להסביר, את הדברים הנפלאים שאפשר לעשות עם ניתוח התנהגות.

לדוגמה, באחד מהקורסים שלי בנושא לקויות התפתחותיות, המרצה סיפרה לנו שכאשר היא היתה צריכה להסביר להורים מה זה ניתוח תפקודי (functional analysis), במקום להתחיל להשתמש במילים גבוהות ובהסבר מפורט של התהליך היא פשוט הסבירה להם שניתוח תפקודי זה כמו בדיקת אלרגיה. אנחנו מנסים לבדוק אילו טיזרים "מעוררים" את בעיית ההתנהגות של הילד ובהתאם לתוצאה, לבנות תוכנית התנהגותית שתתאים לילד ולמה שמפריע לו.

אז נכון שההסבר לא ממש מדעי, ונכון שהיא לא משתמשת במונחים התנהגותיים טהורים... אבל אם בזכות ההסבר הזה ההורים היו מוכנים לשתף פעולה, לראות את התוצאות הנפלאות במו עיניהם ולבסוף להגיד למכרים וחברים "כן... הלכנו למנתחת התנהגות והיא עשתה דברים מדהימים עם הילד שלנו" - אז אני מוכנה כל היום להשתמש באנלוגיות ומונחים מופשטים ונפשניים ולהמשיך לעשות ניתוח התנהגות מדעי, יעיל וטכנולוגי.

כי השורה התחתונה היא לא האם אנחנו יכולים לעשות שינוי - את הקבלות האלו כבר הבאנו ומזמן. השורה התחתונה עכשיו היא האם אנחנו מסוגלים לגרום לכולם לראות את השינויים האלו ולקבל אותם.

אני חושבת שהתחום שלנו עכשיו נמצא בשלב חדש בהתפתחות שלו, שלב ההפצה וההכרה. ובתור מנתחי התנהגות שמעוניינים לתרום לתחום אנחנו צריכים להרפות מעט מהגיקיות המדעית שלנו ולדבר עם אנשים אחרים שלא מהתחום בשפה שהם מבינים. זה לא אומר שברגע שאנחנו נעשה את זה נתחיל לחקור רצונות, מחשבות ותכונות אופי. החקירה שלנו תמשיך להיות התנהגותית במהותה אבל הטרמינולוגיה שלנו עם אחרים תשתנה.

כשפניתי לפסיכולוגית הקלינית בסוף ההרצאה ושאלתי אותה כיצד לדעתה ניתן לבצע את הקישור הזה בין מנתחי התנהגות לפסיכולוגים קליניים אחרים היא ענתה לי כך:
"אתם קודם כל צריכים לשנות את הטרמינולוגיה שלכם כאשר אתם מדברים עם אחרים שלא מהתחום. אם תכנסי פעם לפגישה שלי עם הורים, את לעולם לא תשמעי אותי, לדוגמה, אומרת את המילה מחזק".





האם אתם מסוגלים לחשוב ניתוח התנהגות אבל לדבר עברית יומיומית? זה לא קל... אבל בהחלט שווה ניסיון! בהצלחה לנו!

תובנות היום (או לפחות תזכורות לדברים שכבר ידעתי):
1. תחשוב גיק אבל דבר קול
2. אחריות העברת המסר נופלת על הדובר ולא על המאזין.

זה לא קסם. קוראים לזה ניתוח התנהגות. (ואיך למדתי להיות סקפטית גם לגבי הסקפטיות של עצמי)

היום כבכל שבוע (או שבועיים) קבלתי את האי-מייל השבועי של אתר פסיכולוגיה עברית. בדרך כלל הנושאים המוצגים באי-מיילים אלו אינם תואמים לתחומי העניין שלי ולכן מאוד מהר האי מייל עובר לסל המחזור. הפעם משפט אחד באי מייל משך את תשומת ליבי:

"מומלץ מאד לצפות בסרטון קצר המובא ב'שפיות זמנית' ובו סיפורה של צעירה קנדית הסובלת מאוטיזם 

קשה ואילמות, שגילתה את אפשרויות התקשורת הטמונות במקלדת המחשב ופתחה צוהר נדיר ומעורר מחשבה אל המתרחש בעולמם הפנימי של מי שנראים מבחוץ כחיים ב'בועה'."

נורת הסקפטיות (שעם השנים התחילה להתחדד יותר ויותר) פתאום נדלקה והדבר הראשון שישר קפץ לי לראש היה (ניחוש אחד... נכון.. צדקתם!) facilitated communication  או בעברית תקשורת מסייעת. מי שקצת מכיר את הספרות והמחקר שנעשה בתחום יודע שמדובר בטיפול שהוא אינו מבוסס מחקרית ושההקלדה שנצפית על ידי צופה מהצד היא למעשה התנהגותו של המסייע ולא של האדם האוטיסט.

לכן, פרסום של התערבות שנמצאה כלא יעילה מחקרית, על ידי אתר שמציג עצמו כאקדמאי ומחקרי, נראה לי תמוה מאוד והחלטתי לבחון את העניין לעומקו.

בקישור שמופיע מעלה ("..צוהר נדיר ומעורר מחשבה...") הופיע הוידאו הבא:

להפתעתי הרבה לא נראה בסרט ולו פעם אחת, אדם מסייע (facilitator). בכל הפעמים בהם קרלי נצפתה כותבת, זה התחיל בהקשה אחת (שקרלי מבצעת) ומעבר מהיר לתמונת מסך בה נראים המילים שקרלי בעצמה כתבה.
"אהאה.. הם למדו את הטריק החבר'ה האלה... קוראים לזה עריכת וידאו" (חשבתי לעצמי). למה להציג את המסייע כשאפשר פשוט להציג מסך ולהראות מילים כתובות?

אז התחלתי לחפש בעולם האינטרנט ולראות מה אחרים חושבים על הסרט והאם מישהו הצליח להוכיח שמדובר אכן ב FC ולא בכתיבה עצמאית של קרלי. להפתעתי הרבה, לא מצאתי הרבה (מוזר...). למעשה, אפילו להפך... הרבה אתרים ופוסטים דווקא שללו את השימוש באדם מסייע והמשיכו לטעון שמדובר בהקלדה עצמאית של קרלי. וכך למעשה הגעתי לפוסט אחד של טרויס טומפסון, דוקטור לפסיכולוגיה שמלמד בתוכנית לחינוך מיוחד באוניברסיטת מיניסוטה. ד"ר טומפסון, כנראה כמוני, היה מופתע לראות כיצד הסרט מתפשט ברשת ובכלי התקשורת מבלי להתייחס ל FC ועשה גם הוא מחקר קטן ברשת. מה שד"ר טומפסון מצא, זו הבהרה קצרה אך חשובה מאוד של האמא של קרלי. והרי היא לפניכם:

But, then when bombarded with a variety of questions and false claims made by others, especially about Facilitated Communication, Carly’s Mom clarified things. No magic at all. “When she was 2, we starting with PECS --did picture exchanges for every imaginable item under the sun. Many of the games I bought her had to do with reasoning and logic and were highly visual in nature - memory games, sequencing, matching -- these were with pictures, words, numbers, etc. We had visual schedules (with the words underneath) for everything she had to do --getting dressed, using the bathroom, tidying up, meals, going outside, etc. The whole house was also labeled -- my son went crazy with the label maker. Every item was stickered. We then moved to communication binders --we started that by category --food, acitivities, clothes, weather, feelings, etc. She never got to do what she wanted until she used the communication binders to show us. These were laminated sheets we made up with the mayer johnson picture symbols in them as well. We kept that going for a long time and all this time her ABA programs were also teaching her how to spell and read. We created stories for her using the mayer johnson software and didn't just read them to her --she was looking at the pages as well. We kept the binders for ease of use and portability but we were also learning about augmentative communication devices since it was clear her apraxia was so severe. We also taught her some sign language but realized that while we understood the signs, most of the world did not and so that was not going be to a functional option for her. The first machine was a Dynavox, the second was a Springboard and the third was a Lightwriter which we used in conjunction with her laptop. We thought she would like the Lightwriter better but she preferred the laptop even though it is more cumbersome --but it is what other kids have and that is a concern to …” (A Live Toad Every Morning, February 28, 2008) 

לא קסם ולא נעליים. למידה. ועוד בשיטות התנהגותיות שהוכחו עשרות אם לא מאות פעמים כיעילות (לדוגמה, PECS וניתוח התנהגות).
הרי שמחקרים כבר הראו כי:
א) ילדים שהתחילו עם PECS הצליחו לבסוף גם ללמוד לדבר ווקאלית
ב) ושבלמידה עשויות להתרחש 3 תופעות (Symmetry, Transitivity & Reflexivity) שיחד יוצרות מה שנקרא stimulus equivalence ושמאפשרות לתלמיד "להתאים" מילה שנלמדה בצורה מסוימת (מילה כתובה לדוגמה) לתמונה שמייצגת את אותה המילה ובכך "ליצור התנהגות חדשה" (נושא ה- Stimulus equivalence הוא קצת ארוך מלתאר אותו בפוסט אחד לכן אם מה שאני אומרת כאן נשמע כמו ג'יבריש ולא ברור אל תהססו לפנות אלי באי מייל ואני אנסה להסביר את זה בצורה פשוטה ומובנת :) בינתים אתם יכולים לנסות לקרוא על הנושא בגוגל או מהקישור שצירפתי).

אז למה התקשורת שכחה לציין את כל זה?! בגלל שזה לא פופולרי וסקסי מספיק... ואולי יותר מידי מדעי. למה להציג את כל הסיפור כשרק ההתחלה והסוף שלו - הם אלו שבאמת מעניינים?

הבעיה היא שהורים לילדים אוטיסטים גם ככה מתקשים למצוא את הטיפול הנכון ביותר לילד שלהם, וגם ככה עוברים ימים, שבועות, חודשים ושנים של ייאוש... ולהציג להם "קסם" שבכלל לא קרה (ולעולם גם לא יקרה) זו פשוט התעללות. הדבר הנכון לעשות היה להציג את הסיפור ולנסות גם להסביר למה... להסביר להורים איך זה קרה ומה בדיוק ההורים של קרלי עשו ומה הם יכולים לעשות כדי לעזור לילדים שלהם.

אבל יש גם עוד משהו שאני, אנחנו, כמנתחי התנהגות, צריכים לעשות, וזה לצאת מהקופסה. אם אכן הסיבה שבגללה קרלי היום יכולה לתקשר בצורה עצמאית באמצעות מחשב, היא בגלל שהיא למדה את כל המילים האלו בדרכים שאנחנו מכירים כמקובלות (כמו PECS ו picture schedule) וכל מה שהיא היתה צריכה כדי להצליח לחבר משפטים שלמים ומלאים זה מישהו שיצמיד לה מקלדת לידיים - אז אנחנו צריכים לעצור ולעשות חושבים לגבי דרכי העבודה שלנו. האם אנחנו מספקים לילד את כל הכלים האפשריים? האם אנחנו משתמשים בכל הידע הקיים בתחום (כמו לדוגמה, stimulus equivalence) כדי לתת את הטיפול היעיל והנכון ביותר? האם אנחנו מעשירים את עצמנו מספיק במחקרים וטיפולים חדשים שפורסמו? האם אנחנו מוכנים לצאת מהקופסה הנוחה שלנו?

התעלומה של קרלי עדין לא נפתרה לגמרי וכנראה שגם לעולם לא תפתר. הכל זה השערות ותיאוריות שיכולות להיות נכונות או לא, והדרך היחידה לדעת מי צודק ומה קרה זה בדיעבד לאסוף נתונים בצורה מבוקרת ולהגיע למסקנות. אבל מה שכן אפשר ללמוד מכל הסיפור הזה, זה שאם אנחנו באמת רוצים להיות רציניים לגבי המקצוע שלנו, אנחנו צריכים להיות סקפטים ותמיד להשאיר מקום לספקות וחוסר בטחון, ועם זאת להיות אמיצים מספיק כדי לנסות דברים מסוימים גם אם בעבר הינו סקפטים לגביהם.  


נ.ב. אחרי כתיבת שורות אלו, מצאתי עוד סרטון דומה מאוד במסר שלו - שוב שהתפרסם באתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2962