להיות או להיות (מוסמך)... זאת השאלה

בשנה האחרונה יצא לי לעבוד, במסגרת תפקידי כדוקטורנטית בתוכנית לניתוח התנהגות, במרכז לנוער עם אוטיזם ובעיות התנהגותיות קשות (The Great Lakes Center for Autism Treatment and Research). למרכז זה הגיעו ילדים שמערכת החינוך וההורים כבר לא יכלו לעזור ושהיו צריכים תמיכה מקיפה של 24 שעות למשך תקופה בלתי מוגבלת. כמנתחי ההתנהגות במרכז, תפקידנו היה לבנות לילדים, תוכנית התנהגותית שבאופן ספציפי תטפל בבעיות ההתנהגות, כדי שהילדים יוכלו לחזור לסביבה הטבעית שלהם בבית ובבית הספר.

במהלך עבודתי במרכז, יצא לי לעבוד עם ילדה בת 14 שאובחנה כאוטיסטית ושהגיעה אל המרכז בעקבות בעיות אלימות קשות כלפי הוריה, המורים בבית ספר שבה למדה וילדים בני גילה. הוידאו שמצורף מטה מציג תמונה מוגבלת למה הילדה היתה מסוגלת לעשות כשהיא נכנסה למרכז.
* לצורך הבהרה - באופן כללי, אין על מנתחי התנהגות להציג בפומבי פרטים ובייחוד תמונות וסרטונים של מטופלים. המקרה הזה הוא יוצא דופן בשל היותו מפורסם בעיתונות בארצות הברית. את הסרטון לא אני העליתי לאתר YouTube אלא שהוא הועלה על ידי האם של הילדה ופורסם לאחר מכן באתר: NYdailyNews.com

בסוף חודש אוגוסט האחרון, לאחר כמעט חצי שנה במרכז, הילדה השתחררה לביתה והיתה מוכנה לחזור למסגרת הלימודים הרגילה שלה. אלא ש... שבוע לפני תחילת הלימודים, האמא קיבלה הודעה מבית הספר שהילדה לא תוכל להכנס לתוכנית ולכיתה אליה היא נרשמה ולכן לא תקבל את התמיכה והשירותים שמגיעים לה כמי שמאובחנת עם אוטיזם.

ברור לכולם איזו תחושת תסכול האם בוודאי חוותה כאשר היא שמעה את הבשורה הזו שבוע לפני תחילת הלימודים.... אחרי כמעט 6 חודשים של טיפול התנהגותי אינטנסיבי שאיפשר לילדה לקחת חלק פעיל כתלמידה בבית ספר, עכשיו בית הספר לא מוכן לקבל אותה..
תסכול האם היה גדול.

גדול מידי!

בעקבות הודעת בית הספר, האם החליטה בצעד קיצוני ביותר לבצע ניסיון רצח והתאבדות ולגרום למותה שלה ושל הילדה (כתבות על הנושא בלינקים הבאים: כתבה 1, כתבה 2).
בסופו של דבר, האב מצא את האם והילדה ברכב המשפחתי והצליח לעצור את ניסיון ההריגה ונכון לשבוע האחרון, הילדה נמצאת כרגע בהתאוששות לאחר ששהתה במצב של חוסר הכרה בבית חולים והאם נמצאת בהשגחה בבית הכלא האזורי.

אז למה אני מספרת לכם את כל זה? ואיך כל הסיפור הזה קשור להסמכה (כפי שנרמז בכותרת הבלוג)?

נכון להיום, טיפול התנהגותי, הוא הטיפול שנמצא מחקרית היעיל ביותר לאנשים שמאובחנים עם אוטיזם. על פי ה- National Autism Center, מתוך 33 הטיפולים שקיימים היום בשוק לאוכלוסיה האוטיסטית, אחת-עשר ההתערבויות שנמצאו היעילות והמובססות ביותר מחקרית - כולן התנהגותיות!

11 ההתערבויות היעילות ביותר לטיפול בילדים עם אוטזים - כולן התנהגותיות!

לכן, זה לא יהיה בלתי סביר להניח שהורים שרוצים את הטיפול הטוב ביותר לילדיהם - ידרשו לקבל טיפול התנהגותי ולא שום דבר אחר...

וזו אכן המגמה, והיום בארצות הברית המודעות לטיפולים התנהגותיים רק עולה, ויותר הורים דורשים מבתי הספר וממוסדות אחרים לקבל שירותי טיפול ממנתחי התנהגות.
בעקבות כך, בשנים האחרונות, נראה שיותר ויותר מדינות בארצות הברית מצטרפות למגמת השינוי ומתחילות לחוקק חוקים אשר מאפשרים להורים לקבל עזרה במימון הטיפול ההתנהגותי מחברות הביטוח שלהם.
אך כמו שאתם מכירים חברות ביטוח - השאלה הראשונה שעלתה היתה: כיצד נדע שהטיפול הוא אכן התנהגותי? והאם כל אחד יכול להציע טיפול התנהגותי?
בעקבות כך, הוכנס תנאי נוסף לחוק אשר דרש מכל מטפל להציג אסמכתא אשר מעידה על היותו מנתח התנהגות מוסמך (לרשימת המדינות שבהן נכנס החוק ליחצו כאן).

אבל זה מה שקורה בארצות הברית... ומה עם ישראל? מה קורה פה?

נכון להיום, בארץ לא קיים שום חוק שמעגן את המקצוע שלנו כמקצוע מוכר שמאפשר להורים לקבל טיפול במחיר מסובסד. הורים שמעוניינים בטיפול התנהגותי צריכים לשלם מכיסם סכומי כסף גדולים מאוד, ומי שאינו מסוגל לשלם - לא מקבל טיפול (או מקבל משהו אחר שהוא פחות יעיל, אם יעיל בכלל).

לפיכך, לא רחוק היום שהורים שלא מסוגלים מבחינה כלכלית לשלם על טיפול התנהגותי ירגישו את אותה תחושת תסכול וחוסר אונים שהאם מהמקרה מעלה הרגישה. הרי איזה הורה לא רוצה את הטוב ביותר לבן\בת שלו?

נושא ההסמכה והעגינה בחוק הוא נושא בוער היום בחברת מנתחי ההתנהגות. יש כאלו שבעד, יש כאלו שהם נגד ויש כאלו שהם בעד בתנאי ש....
אבל אם באמת חשוב לנו המקצוע. אם באמת חשובים לנו אותם הורים שלא מסוגלים לקבל את שירותנו. אם אנחנו באמת רוצים להביא לשינוי ולעשות טוב - אנחנו חייבים להסדיר את הנושא הזה אחת ולתמיד. ועדיף שעה אחת קודם.

אני לא מציעה פה מהי הדרך הנכונה לעשות זאת.
אני רק אומרת שמתוך חובתנו למקצוע, להורים, למורים ולילדים - עלינו להתגבר על כל המחלוקות ולראות כיצד אנחנו יכולים לעזור לכל מי שצריך את העזרה ולא רק לאלו שיכולים לממן אותה.

ומה אתם אומרים?
האם יש צורך לעגן את המקצוע שלנו בחוק?
האם זו צריכה להיות מלחמתנו - או אולי מלחמתם של ההורים והמורים?
ואם כן מעגנים בחוק מי יכול להחשב מוסמך?


שתהיה לכולנו שנה טובה ופורה ושנמשיך להציל את העולם עם ניתוח התנהגות!

בהמשך לפוסט הקודם (על שליטה עצמית ואופטימיות)

כמה ימים אחרי שפרסמתי את הפוסט הקודם על שליטה עצמית ואופטימיות נתקלתי בכתבה שכותרתה היתה: 

כיצד להיות שמח: תזכיר לעצמך שאתה רוצה להיות שמח

בכתבה, ג'סיקה לאב, פסיכולוגית קוגנטיבית ועורכת כתב העת Kellogg Insight, מתארת כיצד דיון שהיה לה עם אביה   בנושא השגת מטרות, הסתיים במחקר בנושא שמחה.

אביה של ג'סיקה טען כי כמו כל דבר בחיים, אם תעקוב אחרי ההתקדמות שלך לקראת המטרה - בסוף תגיע אליה (במילים התנהגותיות יותר נקרא לזה מעקב עצמי או self-monitoring). הוא היה כל כך בטוח שהוא צודק שהוא אפילו טען שאם אדם ישאל את עצמו בכל יום "כמה אני שמח היום?" השאלה הזו לכשעצמה - תגרום לאדם להיות שמח.

ג'סיקה, כמו כל חוקרת שמכבדת את עצמה, הביעה סקפטיות לגבי טענה זו - אבל לא נרתעה, וכמו שבארני סטינסון נוטה לומר, היא אמרה לאביה:

והיא החליטה לחקור את הנושא.

במחקר, מאות עובדים מ-500 החברות הגדולות ביותר בעולם קיבלו לאי-מייל שלהם בכל יום, אחת משלושת השאלות הבאות:
1. כמה שמח היית היום?
2. האם עשית את המירב כדי להיות שמח היום?
3. ושאלת ביקורת שלא הזכירה את נושא השמחה ("מה אכלת לארוחת בוקר היום?").

לאחר מספר שבועות שבהם משתתפי המחקר קיבלו את אחת מהשאלות, המשתתפים נשאלו בנוגע לרמת השמחה שלהם. הקבוצה שקבלה את השאלה הראשונה (כמה שמח היית היום?) דיווחו על עליה מתונה ברמת השמחה מתחילת המחקר ואילו אלו שקיבלו את השאלה השניה ("האם עשית את המירב כדי להיות שמח היום") דיווחו על עליה משמעותית ברמת השמחה.

עכשיו פה אני נאלצת לעצור לרגע ולהזכיר לכולם שזה בלוג התנהגותי ולכן צריך לקחת בערבון מוגבל את הדיווחים האלו מכיוון שמדובר בהתנהגות מילולית שאינה יכולה להמדד בצורה אובייקטיבית. עם זאת, תמשיכו לקרוא כי אני חושבת שגם אם אי אפשר ממש לכמת שמחה הנושא הזה עדין מעניין ומעורר מחשבות...

אז למה אלו שקבלו את השאלות לגבי רמת השמחה שלהם דיווחו שהם יותר שמחים?
קודם כל, שאלות כמו "כמה שמח היית היום" או "האם עשית את המירב כדי להיות שמח" מזכירות לאנשים שהנושא הזה חשוב להם ולכן הם צריכים להתנהג בצורה מסוימת כדי להיות שמחים.
אם נחזור למחקרים ההתנהגותיים, הספרות מראה ששיטות שונות של ניהול עצמי (self-management) כמו מעקב עצמי (self-monitoring) והערכה עצמית (self-evaluation) הראו יעילות גבוהה בשיפור התנהגויות למידה (כמו התנהגות במשימה - on task) ומיומנויות חברתיות (שיתוף פעולה עם מורה או עידוד חבר בכיתה). עצם השאלה "האם אני במשימה" עזרה לילדים מרמות שונות של יכולת, גילאים שונים וסביבות שונות להשאר יותר זמן במשימה ולהמנע מהתנהגות מפריעה בכיתה.

בכל רגע נתון אדם תמיד נמצא במצב של בחירה: להתאמן או לעבוד? לראות טלויזיה או לקרוא מאמר? לאכול את הסלט או העוגה? תזכורות כמו "האם עשיתי את המירב כדי להיות בכושר?" או "האם עבדתי מספיק שעות על המחקר שלי?" או "האם הקפדתי לאכול בריא היום?" עושות את ההתנהגות שאותה אנחנו רוצים לחזק ולשמר ליותר בולטת - ובכך מגבירות את הסיכוי שנבחר בה על פני האפשרויות האחרות.

אבל גם אם מדובר בשמחה, תיאור מצב רגשי שלא ניתן למדידה אוביקטיבית, גם כאן - ההתנהגות היא זו שחשובה. כפי שתוצאות המחקר הראו, רק האנשים שנשאלו לגבי הפעילויות שהם עשו על מנת להיות שמחים - דיווחו על עליה ניכרת ברמת השמחה (לעומת אלו שרק נשאלו על רמת השמחה היומית שלהם).

אז המסקנה של ג'סיקה היתה ברורה - כדי להיות שמחים אנחנו צריכים להזכיר לעצמנו להתנהג בצורות שונות שיגרמו לנו לשמוח.

השאלה היא האם ניתן להשתמש באותו ה"טריק" כדי לשנות התנהגויות אחרות שחשובות לנו? (רמז - כן!)
מעקב עצמי והערכה עצמית יכולים לעזור לנו בכל מיני תחומים בחיים. שאלות כמו "האם השקעתי את המירב בעבודה היום?" "האם הייתי נחמד לאנשים אחרים היום?" "האם נהגתי בצורה רגועה היום?" ועוד ועוד.... יכולות לעזור לנו להיות אנשים טובים יותר ולחיות חיים טובים יותר...

"Self-management can help a person be more effective and efficient in his daily life, replace bad habits with good ones, accomplish difficult tasks, and achieve personal goals" 

(Cooper, Heron, & Heward, 2007, p. 579)

האם אתם הייתם משתמשים בטכנולוגיות התנהגותיות כמו מעקב עצמי כדי להיות אנשים טובים יותר? נחמדים יותר? חיובים יותר?

אם כן - מה היתה ההתנהגות שאותה הייתם רוצים להדגיש ולחזק?

האם כמנתחי התנהגות הייתם משתמשים בשיטות של ניהול עצמי לא רק כדי לשפר התנהגויות בכיתה אלא גם כדי לעזור למישהו להיות שמח יותר, דואג פחות, נחמד יותר? 

התעלמות - העצה הכי גרועה שאפשר לקבל?!

לפני שבועיים התפרסם ב YNET מאמר במדור הורים שכותרתו הייתה "העצה הכי גרועה שקיבלתם אי פעם כהורים". כמי שמתעניינת ועוסקת בחינוך ילדים כבר כמה שנים, החלטתי לבדוק מהי אותה עצה נוראית שהורים יכולים לקבל ואולי ללמוד דבר או שניים.

במאמר, דפנה תייר, יועצת חינוכית-התפתחותית, מסבירה מדוע העצה הגרועה ביותר שניתן לתת להורים, היא שיתעלמו מהתנהגות לא נאותה של ילדיהם. הכותבת, מפרטת מספר סיבות שאמורות להסביר את טענתה ומביאה מספר מועט של דוגמאות בהן התעלמות לא עזרה אלא דווקא הזיקה.

בימים אלו, בהם הביקוש לכלים חינוכיים יעילים רק עולה ועולה, והורים ומורים כאחד מחפשים את הדרך הטובה ביותר לחנך את ילדיהם, אני מוצאת בשקיפות ואמינות ערך עליון בהצגת מידע ותיאוריות חינוכיות. לכן, ראיתי לנכון להציג בפני קוראי המדור את הצד השני של המטבע, מתוך הנחת היסוד, שזו זכותו של כל הורה לשמוע את כל הדעות ולהחליט לבד מה נכון ומה לא...

במאמר זה אתייחס לכל ארבעת ההסברים שדפנה הציגה, ואנסה להסביר מדוע לדעתי הם אינם נכונים, או במקרה הטוב, נכונים חלקית. אתם מוזמנים לקרוא, להשוות, לבקר ובסופו של דבר להחליט בעצמכם מה מתאים לכם.

טיעון ראשון: "אין כמעט הורה שבאמת מסוגל להתעלם במצבים כמו אלה שתוארו לעיל (ילד בוכה בקניון, אחים רבים) מההתרחשות הלא נעימה"

נכון או לא נכון?

נכון.. אבל חלקית. אם ההורה הגיע למצב בו ההתעלמות היא כל כך קשה מלשאת, כפי שנטען במאמר, מרבית הסיכויים שהסיבה לכך היא שלאורך תקופה מאוד ארוכה ובהרבה הזדמנויות אחרות, התנהגות הילד "זכתה" לאותה תשומת לב, כך שעכשיו כבר מאוד קשה ללמד אותו אחרת. נניח לדוגמה, שביום בהיר אחד, דני החמוד מושך בחולצה של אמא  – ואמא מסתובבת ועונה לו . דני לומד שאם מושכים בחולצה של אמא, אמא מגיבה ונותנת תשומת לב. נניח, שהוא מנסה שוב את אותה שיטה חדשנית, מושך בחולצה, ושוב מקבל תשומת לב. ונניח שהוא מנסה אותה שוב.. ושוב.. ושוב.. וכל הזמן.. מקבל תשומת לב. עד שיום אחד אמא מחליטה שדיי... ואי אפשר לקרוא לה כל הזמן על ידי משיכת חולצה. אז היא מחליטה לנסות את אותה עצת הורים "נוראית" ומתעלמת מהתנהגות משיכת החולצה. זה ברור לכולם שבשלב הזה של הלמידה, ההתעלמות רק תגרום לדני החמוד למשוך, למשוך ולמשוך... עד שבאמת אמא "לא תהיה מסוגלת להתעלם". מדוע? מכיוון שלאורך הרבה מאוד זמן דני למד שהשיטה הזו עובדת! אז מה הפתרון? קודם כל, מראש לא להיכנס למסכת למידה של התנהגויות לא נאותות ולהתעלם מהן בעודן קטנות ולא מזיקות. יש לנסות לתפוס את אותן התנהגויות שאנחנו לא רוצים שיילמדו וישתרשו ברפרטואר ההתנהגויות של הילד, כבר מההתחלה, ומראש לא לספק לילד את מה שהוא רוצה כתוצאה מהתנהגות זו. אם תתפסו את ההתנהגות כבר בשלבים אלה, לא רק שההתעלמות תעבוד – אלא גם שהיא תהיה קלה יותר ליישום. במקביל יש ללמד את הילד התנהגויות נאותות אחרות שיזכו אותו באותו הדבר שהוא מעוניין בו. במקרה שלנו נוכל ללמד את דני החמוד שאם הוא רוצה שאמא תיתן לו תשומת לב, הוא פשוט יכול לקרוא לה "אמא". אבל אם כבר מצאתם את עצמכם בתוך תהליך הלמידה הזה, וההתנהגות הלא נאותה כבר נמצאת ברפרטואר של הילד, אז באמת תצטרכו לאגור את כל הסבלנות ויכולות האיפוק שלכם ולעמוד איתן אל מול ההתנהגות הלא נאותה. וכמובן, אחרי שהילד נרגע, זה הזמן ללמד אותו את אותה התנהגות אלטרנטיבית על מנת לוודא שהוא לא יישאר בלי כלים אחרים לתקשר את רצונותיו.

טיעון שני: "עצת ההתעלמות מקורה במחקרים שנעשו רק עם חולדות".

נכון או לא נכון?

מאוד לא נכון ואף מטעה. אמנם התיאוריה ההתנהגותית של סקינר התפתחה מתוך מחקרים מבוקרים שנעשו בתוך מעבדות עם חולדות ויונים. אבל החל משנות ה- 50 החלו אותם חוקרים וגם אחרים לבדוק האם אותם עקרונות שנמצאו כנכונים עם חיות, נכונים גם עם בני אדם. חוקרים התנהגותיים אלו למעשה עסקו במה שנקרא היום "ניתוח יישומי של התנהגות" (Applied Behavior Analysis). המילה יישומי באה להעיד על כך שהנושאים אשר נחקרים בתחום זה הינם נושאים שחשובים מבחינה חברתית ושחקירתם עשויה לעזור לאדם הפרטי או לחברה כולה ביצירת סביבה שמאפשרת איכות חיים טובה יותר. לכן, להגיד שמחקרים בתחום הזה נעשו רק עם חולדות, זה פשוט לא נכון ואף מטעה. ספציפית לגבי התעלמות, מאות אם לא אלפי מחקרים, שנעשו עם אנשים בגילאים שונים, עם מגוון רחב של רמות יכולות ובסביבות שונות הוכיחו שהתעלמות יכולה להיות יעילה מאוד כאשר היא מבוצעת נכון, מותאמת לילד ולסיבת התנהגות, וכאשר במקביל נלמדות התנהגויות נאותות אלטרנטיביות.

טיעון שלישי: "כשההורה מתעלם מהילד הוא בעצם נעלם לילד"

נכון או לא נכון?

מטפל התנהגותי לעולם לא ימליץ להורים להתעלם מהילד. אחד העקרונות החשובים ביותר שנלמדים בכל תוכנית לניתוח יישומי של התנהגות, הוא שההתעלמות מיושמת כלפי ההתנהגות ולא כלפי הילד. ברור לחלוטין שאם הורה יתעלם מילדו באופן גורף, התוצאות לכך יכולות להיות קשות מבחינה רגשית ולפעמים גם בלתי הפיכות. ולכן אני חוזרת על אותו עקרון שהצגתי מעלה – הילד מתנהג כפי שהוא מתנהג, מכיוון שכך הוא למד להשיג את מבוקשו. על מנת לאפשר לילד לתקשר את רצונותיו ולתת לו את תחושת הבטחון שהוא זקוק לה, ההורים חייבים, בנוסף להתעלמות ללמד התנהגויות אחרות נאותות שיאפשרו לו לקבל את מה שהוא רוצה. התעלמות היא לגמרי לא מהלך פסיבי והיא דורשת מההורים הרבה עוצמות נפש ויצירתיות על מנת לתת לילד את הכלים הנכונים להתנהג בצורה נאותה בבית, בבית ספר ולאחר מכן גם כאדם בוגר, בחברה.

טיעון רביעי: הצגת מקרה פרטי "הממחיש את נזקיה של ההתעלמות"

נכון או לא נכון?

שימוש לא נכון בכל כלי, יעיל ככל שיהיה, יוביל באופן טבעי לתוצאות לא רצויות. המקרה שמובא במאמר, מתאר כיצד שימוש לא נכון בהתעלמות שכנראה נעשה ללא התייעצות ותמיכה של איש מקצוע מוסמך, הסתיים בפגיעה מיותרת באם ובילדה. מקרים בודדים של הורים שקבלו עצה לא טובה, או עשו שימוש לא מתאים בהתעלמות, לא יכולים לבטל שנים של חקירה ואינספור טיפולים שהוכיחו את יעילותו של כלי זה. במקום להציג מקרה אחד או שניים של הורים שנפלו תחת ידיו של מטפל לא מוסמך או שעל דעת עצמם בחרו להשתמש בהתעלמות, וניזוקו, נכון היה להציג סקירה ספרותית של מחקרים שהראו שהתעלמות היא "מסוכנת". העובדה היא – שאין כאלו מחקרים.  

לסיכום, כל עצה ,כשהיא ניתנת ללא התייחסות למצב הפרטי והמיוחד של האדם אשר מבקש אותה, או כל עצה שניתנת כ"תרופת פלא"  היא עצה גרועה. אבל עצות גרועות, גרועות ככל שיהיו, לא יכולות לבטל שנים של חקירה שהוכיחה כי באמצעות יישום נכון של התעלמות, ילדים (ומבוגרים) הצליחו להפחית התנהגויות שליליות ולהגביר התנהגויות חיוביות ששיפרו את איכות חייהם. התעלמות ככלי חינוכי אינה יכולה להיות מיושמת מבלי שקודם וידאנו שמטרת ההתנהגות הלא נאותה היא אכן לקבל תשומת לב, צעצוע או ממתק. וגם אם מצאנו כי המטרה היא קבלת אותם דברים, אז בנוסף להתעלמות עלינו ללמד את הילד דרכים אחרות לתקשר את רצונו.

בארץ פועלות היום שתי תוכניות גדולות לניתוח יישומי של התנהגות. אני ממליצה להורים שמעוניינים בייעוץ אמין ובטוח לפנות לכל אחת מראשי תוכניות אלו ולשאול לגבי בוגרים שעובדים באזור מגוריהם. אני בטוחה וסמוכה שהייעוץ החינוכי שהם יקבלו ממי שסיים את לימודיו בתוכניות אלו, יהיה אדיב, אמין, בטוח והכי חשוב - מבוסס על מחקרים שנמצוא יעילים עם ילדים בדיוק כמו שלכם.

שליטה עצמית (או איך הכרחתי את עצמי לחייך)

שליטה עצמית

בדרך כלל כאשר אנו מדברים על אנשים עם שליטה עצמית, אנחנו רואים בעינינו את אלו אשר מסוגלים לעמוד בפני פיתויים, או אלו אשר מסוגלים לשלוט בכעסם ולהמשיך הלאה, או אפילו כאלו שהולכים לחדר כושר כל יום (בלי לפספס) ותמיד מזמינים סלט במסעדה ולא נוגעים אפילו פעם אחת בלחם.

בספרות ההתנהגותית, שליטה עצמית מוגדרת כבחירה של מחזק גדול אבל דחוי (אני אחסוך כסף עכשיו כדי לקנות לי את הטאבלט שאני רוצה בעוד חצי שנה) לעומת בחירה של מחזק קטן יותר אבל מיידי (נו.. בא לי על הנעליים האלה.. אני אקנה אותם עכשיו.. הטאבלט יכול לחכות). יש כאלו גם שעושים את ההבדלה שבין שליטה עצמית במצבים מחזקים לעומת מצבים יותר אווריסיבים (לא נעימים). במצבים אוורסיבים, שליטה עצמית תבוא לידי ביטוי על ידי הליכה לרופא שיניים כל חצי שנה (אוורסיה מיידית אבל יחסית קטנה) לעומת דחיית התור "לפעם אחרת" וסיכון בטיפול גדול יותר (ולרוב גם אוורסיבי יותר) מאוחר יותר.
בשנים האחרונות הרבה מחקרים התנהגותיים נעשו בתחום השליטה העצמית, ושיטות שונות פותחו על מנת ללמד אנשים (מהמרים כפיתיים, ילדים עם בעיות התנהגות, ילדים שמאובחנים עם אוטיזם) וחיות (עכברים ויונים) לשלוט על התנהגותם ולבחור במחזק הדחוי אבל הגדול יותר (רשימת מאמרים על שליטה עצמית עם קישורים לקובץ PDF מופיעה בסוף הפוסט).

לעזור לאנשים להתגבר על הכעס, לחסוך כסף, ללכת להתאמן, לאכול נכון ולהתנהג בהתאם בכיתה הן כולם מטרות חשובות מאין כמותן ואני בעצמי מתעניינת בכל אחת מהן. אבל הפעם הייתי רוצה לשתף איתכם מחשבה שהיתה לי בנושא השליטה העצמית שהיא קצת אחרת....

  

השבוע יצא לי לראות את הסרטון הבא (הסרטון קצת ארוך.. 20 דקות... אבל מאוד שווה צפייה):

הסרטון גרם לי לחשוב, כמה שליטה עצמית שיין ומשפחתו צריכים שיהיה להם כדי להמשיך להתמודד עם המצב בו הם נמצאים ועדין לצחוק. להכיר ברגשות ובכאב שלהם, אבל להתנהג איך שהם רוצים ולהנות מכל יום ומכל דקה יחד.

היכולת הזו להמשיך ולחייך, לצחוק ולהיות מאושרים גם כשהמצב הוא לא הכי אידאלי (במילים מועטות) היא יכולת שמאוד קשה לרכוש אותה. הרי תחשבו על זה.. מבחינה התנהגותית, כאשר אדם מראה חולשה או עצב, מייד הוא יקבל את כל תשומת הלב האפשרית מהסביבה שקרובה אליו. ככה אנחנו בנויים. בני אדם הם יצורים חברתיים, ומבחינה השרדותית הפגנת חולשה ועצב היא הדרך שלנו לקבל תמיכה ועזרה מהסובבים אותנו. אז אם אני עצובה עכשיו וצריכה קצת תשומת לב, למה לא להראות את זה לכולם? (אגב... תנסו פעם אחת לספור ולהשוות כמה תגובות אתם מקבלים בפייסבוק כשאתם כותבים משהו כמו "איזה יום קשה היה לי.. אני מותש\ת" לעומת "היה לי יום נפלא! אני אוהב\ת את החיים").

אז אם מבחינה השרדותית זה כל כך חשוב להפגין חולשה ועצב למה בכל זאת כדאי לנו ללמוד להסתכל על חצי הכוס המלאה? לחייך כשדברים קשים קורים לנו? ולחיות את הרגע? כי כשאנחנו מחליטים להתקע בעצב ובכאב אנחנו לא מתקדמים. אנחנו נשארים במקום. למי מאיתנו לא יצא פעם להרגיש כל כך נאחס שכל מה שעשינו כל היום זה לשכב במיטה בלי לעשות כלום? אולי באותו הרגע זה חיזק אותנו (כן.. חיזק.. כי אם זה לא היה מחזק - לא היינו עושים את זה) אבל לטווח הארוך.. זה לא קידם אותנו לשום מקום.

אז השאלה עכשיו היא איך עושים את זה? איך מצליחים להכיר בעצב אבל להתנהג כאילו אין מחר? הנה כמה טיפים התנהגותיים שחשבתי עליהם:

1. חייכו. לחייך זו התנהגות. ואם אתם התנהגותיים אתם ודאי יודעים שהתנהגות יכולה לשנות תחושה ורגש. אז אם תחייכו יותר, אולי בהתחלה זה יהיה מאולץ אבל בהמשך לגוף שלכם לא תהיה ברירה אלא להתאים את עצמו אליכם.
2. ספרו בדיחות. כן.. גם כשפחות מתחשק.. תמצאו דרך לצחוק מהמצב. עוד התנהגות שתשנה לכם את המצב הרגשי.
3. תכריחו את עצמכם לנעול נעליים ולצאת לטיול. עדיף לעשות את זה עם חבר או בן\בת זוג אבל אפשר גם לבד (אם לבד.. אז קחו איתכם מוזיקה מקפיצה, podcast או audio book שאתם אוהבים). אבל החלק החשוב כאן  הוא ליזום את הטיול ולא לחכות למישהו שיוציא אתכם מהבית.
4. תמנעו מלדבר על הקושי. רגע... להמנע זו לא התנהגות (חוק האדם המת)... אז תמצאו נושאים אחרים לדבר עליהם. ורצוי שיהיו שמחים (התנהגות מנוגדת - incompatible behavior)
5. מכיון שסעיף 4 הוא קשה לביצוע אז הנה אלטרנטיבה (אין מה לעשות.. אני יודעת איך זה.. כשקשה.. שום מחשבה טובה לא עוברת בראש.. רק הקושי...): שתפו עם חבר את הקושי אבל תמצאו דרך לצחוק על זה (בסרטון אפשר למצוא דוגמה מעולה כששיין מספר לחברים שלו ששרירי הלסת כבר מתחילים להחלש).
6. תמלאו לכם את היום בפעילויות ותתרחקו כמה שיותר מחדר השינה או הסלון.

אם אתם בצד השני של המתרס (בצד החבר התומך):

1. אל (!!!) תעשו לייק לחבר שמביע רגשות שליליות בפייסבוק (גם בכלל.... ממתי התחלנו לאהוב, "לייק", כשכואב למישהו משהו).
2. במקום זה - תתקשרו לאותו חבר טוב. בשיחה נסו באופן מצומצם (מאוד. פעם אחת מספיק) להתייחס למצב המכעיס, כואב, לא נעים אבל אחרי הפעם האחת הזו... תעבירו את השיחה הלאה לנושאים אחרים. במילים התנהגותיות נקרא לזה differential reinforcement. תנו תשומת לב לדיבור נאות ותכחידו דיבור לא נאות.
3. תזמינו ת'חבר לגלידה, או פרוזן יוגורט (אבל מלא בשוקולד). אין אדם שמתוק לא עשה אותו קצת יותר שמח... אבל העקרון הוא פשוט - התנהגות מנוגדת :)
4. תעשו לייק לפוסטים חיובים. והרבה. 

מה אתם חושבים?

האם אופטימיות היא סוג של שליטה עצמית? 

האם יש צורך ללמד אנשים להיות אופטימיים? האם כדאי לחקור את הנושא הזה?

האם יש דרכים התנהגותיות אחרות ללמד אופטימיות?

נושא למחשבה...

תובנות היום (או לפחות תזכורות לדברים שכבר ידעתי):

1. חייך אל העולם והעולם יחייך אליך חזרה
2. גם רגש ניתן לשנות עם כלים התנהגותיים

לחשוב ניתוח התנהגות ולדבר עברית

השבוע השתתפתי בכנס הבינלאומי לניתוח התנהגות שהתקיים במיניאפוליס.

באחד מימי הכנס, בהרצאה שהתמקדה בהתפתחות התחום במדינות שונות בעולם (שאגב, ד"ר שירי אייבזו, ראש התוכנית לניתוח התנהגות באוניברסיטת תל-אביב הרצתה בו ויצגה את ישראל בכבוד רב), אחת מהיושבות בקהל, פסיכולוגית התנהגותית קלינית במקצועה, שאלה, האם באחת מהמדינות שהוצגו, הצליחו העוסקים בתחום הניתוח התנהגות ליצור שיתופי פעולה עם פסיכולוגים קלינים אחרים.
השאלה העלתה חיוך (עצוב מה..) על גבי שפתיי כל אחד מהדוברים, וגם אצלי. וכמובן שנענתה בשלילה...

נושא שיתוף הפעולה של מנתחי התנהגות עם פסיכולוגים קלינים הינו נושא כאוב בתחומנו אבל גם דיי אירוני. הוא אירוני מכיוון שניתוח התנהגות צמח מתוך תחום הפסיכולוגיה. הרי שסקינר בכבודו ובעצמו היה פסיכולוג שסיים את לימודי הדוקטורט שלו בתוכנית לפסיכולוגיה בהוורד.
אז מדוע הנושא גם כאוב? מכיוון שאלו אשר תמכו בפסיכולוגיה ההתנהגותית וראו את יתרונותיה הרבות של המדידה הישירה והאוביקטיבית של התנהגות, מצאו עצמם מתרחקים או מורחקים, מאלו אשר נשארו לחקור "ישויות פנימיות" (לדוגמה, האיד והאגו והסופר אגו), אופי, וחוזקות או חולשות פנימיות שאינן ניתנות למדידה ישירה.

בנוסף לכך, חוסר שיתוף הפעולה נבע גם מהפופולריות הרבה שזוכים לה העוסקים בפסיכולוגיה "הקונבנציונאלית" לעומת מנתחי ההתנהגות. הרי לאדם הרגיל הרבה יותר קל להבין או להסכים עם האמירה "לבן שלך חוזקות פנימיות אשר קשורות ליכולות המתמטיות שלו" מאשר "הבן שלך התנסה בהרבה מצבי חיזוק בזמן שפתר תרגילים במתמטיקה שהתאימו לרמת היכולת שלו ולכן היום הוא מוכן לפתור בעיות מתמטיות בלי בעיה והוא אפילו נהנה מזה".
תודו שיותר נחמד לחשוב שהבן שלנו גאון מאשר להודות שהמורה שלו לחשבון בכיתה ב'... היא זו שהיתה הגאונה...

השיח הציבורי בנושא התנהגות האדם אינו חדש וקיים כבר מאות השנים. לאורך כל השנים בהם האדם חקר את התנהגותו, מושגים כגון אופי, תכונות, רצונות, ומחשבות השתרשו בתוך שפתנו עד שהפכו להיות חלק בלתי נפרד מהאופן שבו אנחנו מתקשרים. גם אני (ואני בטוחה שגם אתם) משתמשים במילים אלו ביום יום, גם כאשר אנחנו יודעים שאין למילים האלו שום משמעות, או לפחות שהמשמעות שלהן שונה ממה שאחרים מתכוונים אליה.

אז מדוע כשאנחנו מדברים עם הורים או מורים אנחנו מתעקשים להשתמש במושגים כמו "חיזוק חיובי" או "הכחדה" שהם לא תמיד יבינו... או לא תמיד ירצו להבין?

לפני מספר ימים יצא לי לצפות בהרצאה הבאה ב- TED:

כפי שאתם בטח כבר מעלים על דעתכם, הסרטון גרם לי לתהות האם אנחנו, מנתחי ההתנהגות, עושים כאן משהו שהוא לא בסדר.. האם אנחנו, מתוך ההתעקשות להבדיל את עצמנו מהפסיכולוגיה הקונבנציונאלית ולהישאר בתחום המדעי, יורים לעצמנו ברגל ומרחיקים מאיתנו כל כך הרבה אנשים שבצדק לא מצליחים להתחבר למה שאנחנו מיצגים...

Because it sucks.. well.. not sucks.. just difficult to understand.. and sucks!

הרי כאשר אנחנו הולכים לרופא והוא נותן לנו תרופה, הוא לא ממש מסביר לנו כיצד התרופה עובדת ואלו מנגנונים מעורבים בתהליך הריפוי... הוא בדרך כלל יתן לנו את התרופה, יתן הוראות שימוש ויסכם באמירה "תוך יום-יומיים תרגישו טוב יותר".

ברור לי לחלוטין, שהורים ומורים לא יקבלו כל כך בקלות כל תוכנית התנהגותית שניתן להם, כמו שהם מקבלים תרופה. המאמץ ההתנהגותי (response effort) והבעיה שאותה אנחנו מעוניינים לפתור שונים לגמרי. באחד מדובר בבליעת כדור ובעיה פיסיולוגית, לעומת המצב השני בו אנו מבקשים מההורים ליישם תוכנית התנהגותית לאורך מספר שבועות אם לא חודשים או שנים ולשנות התנהגות. בנוסף, אני גם לא חושבת שסיפור ילדים כפי שהוצג בסרטון יוכל לעזור...
אבל אני כן מאמינה ששינוי הטרמינולוגיה שלנו והאופן שבו אנחנו מציגים את הדברים להורים או למורים - עשוי לעזור להם להבין, ולנו להסביר, את הדברים הנפלאים שאפשר לעשות עם ניתוח התנהגות.

לדוגמה, באחד מהקורסים שלי בנושא לקויות התפתחותיות, המרצה סיפרה לנו שכאשר היא היתה צריכה להסביר להורים מה זה ניתוח תפקודי (functional analysis), במקום להתחיל להשתמש במילים גבוהות ובהסבר מפורט של התהליך היא פשוט הסבירה להם שניתוח תפקודי זה כמו בדיקת אלרגיה. אנחנו מנסים לבדוק אילו טיזרים "מעוררים" את בעיית ההתנהגות של הילד ובהתאם לתוצאה, לבנות תוכנית התנהגותית שתתאים לילד ולמה שמפריע לו.

אז נכון שההסבר לא ממש מדעי, ונכון שהיא לא משתמשת במונחים התנהגותיים טהורים... אבל אם בזכות ההסבר הזה ההורים היו מוכנים לשתף פעולה, לראות את התוצאות הנפלאות במו עיניהם ולבסוף להגיד למכרים וחברים "כן... הלכנו למנתחת התנהגות והיא עשתה דברים מדהימים עם הילד שלנו" - אז אני מוכנה כל היום להשתמש באנלוגיות ומונחים מופשטים ונפשניים ולהמשיך לעשות ניתוח התנהגות מדעי, יעיל וטכנולוגי.

כי השורה התחתונה היא לא האם אנחנו יכולים לעשות שינוי - את הקבלות האלו כבר הבאנו ומזמן. השורה התחתונה עכשיו היא האם אנחנו מסוגלים לגרום לכולם לראות את השינויים האלו ולקבל אותם.

אני חושבת שהתחום שלנו עכשיו נמצא בשלב חדש בהתפתחות שלו, שלב ההפצה וההכרה. ובתור מנתחי התנהגות שמעוניינים לתרום לתחום אנחנו צריכים להרפות מעט מהגיקיות המדעית שלנו ולדבר עם אנשים אחרים שלא מהתחום בשפה שהם מבינים. זה לא אומר שברגע שאנחנו נעשה את זה נתחיל לחקור רצונות, מחשבות ותכונות אופי. החקירה שלנו תמשיך להיות התנהגותית במהותה אבל הטרמינולוגיה שלנו עם אחרים תשתנה.

כשפניתי לפסיכולוגית הקלינית בסוף ההרצאה ושאלתי אותה כיצד לדעתה ניתן לבצע את הקישור הזה בין מנתחי התנהגות לפסיכולוגים קליניים אחרים היא ענתה לי כך:
"אתם קודם כל צריכים לשנות את הטרמינולוגיה שלכם כאשר אתם מדברים עם אחרים שלא מהתחום. אם תכנסי פעם לפגישה שלי עם הורים, את לעולם לא תשמעי אותי, לדוגמה, אומרת את המילה מחזק".





האם אתם מסוגלים לחשוב ניתוח התנהגות אבל לדבר עברית יומיומית? זה לא קל... אבל בהחלט שווה ניסיון! בהצלחה לנו!

תובנות היום (או לפחות תזכורות לדברים שכבר ידעתי):
1. תחשוב גיק אבל דבר קול
2. אחריות העברת המסר נופלת על הדובר ולא על המאזין.

זה לא קסם. קוראים לזה ניתוח התנהגות. (ואיך למדתי להיות סקפטית גם לגבי הסקפטיות של עצמי)

היום כבכל שבוע (או שבועיים) קבלתי את האי-מייל השבועי של אתר פסיכולוגיה עברית. בדרך כלל הנושאים המוצגים באי-מיילים אלו אינם תואמים לתחומי העניין שלי ולכן מאוד מהר האי מייל עובר לסל המחזור. הפעם משפט אחד באי מייל משך את תשומת ליבי:

"מומלץ מאד לצפות בסרטון קצר המובא ב'שפיות זמנית' ובו סיפורה של צעירה קנדית הסובלת מאוטיזם 

קשה ואילמות, שגילתה את אפשרויות התקשורת הטמונות במקלדת המחשב ופתחה צוהר נדיר ומעורר מחשבה אל המתרחש בעולמם הפנימי של מי שנראים מבחוץ כחיים ב'בועה'."

נורת הסקפטיות (שעם השנים התחילה להתחדד יותר ויותר) פתאום נדלקה והדבר הראשון שישר קפץ לי לראש היה (ניחוש אחד... נכון.. צדקתם!) facilitated communication  או בעברית תקשורת מסייעת. מי שקצת מכיר את הספרות והמחקר שנעשה בתחום יודע שמדובר בטיפול שהוא אינו מבוסס מחקרית ושההקלדה שנצפית על ידי צופה מהצד היא למעשה התנהגותו של המסייע ולא של האדם האוטיסט.

לכן, פרסום של התערבות שנמצאה כלא יעילה מחקרית, על ידי אתר שמציג עצמו כאקדמאי ומחקרי, נראה לי תמוה מאוד והחלטתי לבחון את העניין לעומקו.

בקישור שמופיע מעלה ("..צוהר נדיר ומעורר מחשבה...") הופיע הוידאו הבא:

להפתעתי הרבה לא נראה בסרט ולו פעם אחת, אדם מסייע (facilitator). בכל הפעמים בהם קרלי נצפתה כותבת, זה התחיל בהקשה אחת (שקרלי מבצעת) ומעבר מהיר לתמונת מסך בה נראים המילים שקרלי בעצמה כתבה.
"אהאה.. הם למדו את הטריק החבר'ה האלה... קוראים לזה עריכת וידאו" (חשבתי לעצמי). למה להציג את המסייע כשאפשר פשוט להציג מסך ולהראות מילים כתובות?

אז התחלתי לחפש בעולם האינטרנט ולראות מה אחרים חושבים על הסרט והאם מישהו הצליח להוכיח שמדובר אכן ב FC ולא בכתיבה עצמאית של קרלי. להפתעתי הרבה, לא מצאתי הרבה (מוזר...). למעשה, אפילו להפך... הרבה אתרים ופוסטים דווקא שללו את השימוש באדם מסייע והמשיכו לטעון שמדובר בהקלדה עצמאית של קרלי. וכך למעשה הגעתי לפוסט אחד של טרויס טומפסון, דוקטור לפסיכולוגיה שמלמד בתוכנית לחינוך מיוחד באוניברסיטת מיניסוטה. ד"ר טומפסון, כנראה כמוני, היה מופתע לראות כיצד הסרט מתפשט ברשת ובכלי התקשורת מבלי להתייחס ל FC ועשה גם הוא מחקר קטן ברשת. מה שד"ר טומפסון מצא, זו הבהרה קצרה אך חשובה מאוד של האמא של קרלי. והרי היא לפניכם:

But, then when bombarded with a variety of questions and false claims made by others, especially about Facilitated Communication, Carly’s Mom clarified things. No magic at all. “When she was 2, we starting with PECS --did picture exchanges for every imaginable item under the sun. Many of the games I bought her had to do with reasoning and logic and were highly visual in nature - memory games, sequencing, matching -- these were with pictures, words, numbers, etc. We had visual schedules (with the words underneath) for everything she had to do --getting dressed, using the bathroom, tidying up, meals, going outside, etc. The whole house was also labeled -- my son went crazy with the label maker. Every item was stickered. We then moved to communication binders --we started that by category --food, acitivities, clothes, weather, feelings, etc. She never got to do what she wanted until she used the communication binders to show us. These were laminated sheets we made up with the mayer johnson picture symbols in them as well. We kept that going for a long time and all this time her ABA programs were also teaching her how to spell and read. We created stories for her using the mayer johnson software and didn't just read them to her --she was looking at the pages as well. We kept the binders for ease of use and portability but we were also learning about augmentative communication devices since it was clear her apraxia was so severe. We also taught her some sign language but realized that while we understood the signs, most of the world did not and so that was not going be to a functional option for her. The first machine was a Dynavox, the second was a Springboard and the third was a Lightwriter which we used in conjunction with her laptop. We thought she would like the Lightwriter better but she preferred the laptop even though it is more cumbersome --but it is what other kids have and that is a concern to …” (A Live Toad Every Morning, February 28, 2008) 

לא קסם ולא נעליים. למידה. ועוד בשיטות התנהגותיות שהוכחו עשרות אם לא מאות פעמים כיעילות (לדוגמה, PECS וניתוח התנהגות).
הרי שמחקרים כבר הראו כי:
א) ילדים שהתחילו עם PECS הצליחו לבסוף גם ללמוד לדבר ווקאלית
ב) ושבלמידה עשויות להתרחש 3 תופעות (Symmetry, Transitivity & Reflexivity) שיחד יוצרות מה שנקרא stimulus equivalence ושמאפשרות לתלמיד "להתאים" מילה שנלמדה בצורה מסוימת (מילה כתובה לדוגמה) לתמונה שמייצגת את אותה המילה ובכך "ליצור התנהגות חדשה" (נושא ה- Stimulus equivalence הוא קצת ארוך מלתאר אותו בפוסט אחד לכן אם מה שאני אומרת כאן נשמע כמו ג'יבריש ולא ברור אל תהססו לפנות אלי באי מייל ואני אנסה להסביר את זה בצורה פשוטה ומובנת :) בינתים אתם יכולים לנסות לקרוא על הנושא בגוגל או מהקישור שצירפתי).

אז למה התקשורת שכחה לציין את כל זה?! בגלל שזה לא פופולרי וסקסי מספיק... ואולי יותר מידי מדעי. למה להציג את כל הסיפור כשרק ההתחלה והסוף שלו - הם אלו שבאמת מעניינים?

הבעיה היא שהורים לילדים אוטיסטים גם ככה מתקשים למצוא את הטיפול הנכון ביותר לילד שלהם, וגם ככה עוברים ימים, שבועות, חודשים ושנים של ייאוש... ולהציג להם "קסם" שבכלל לא קרה (ולעולם גם לא יקרה) זו פשוט התעללות. הדבר הנכון לעשות היה להציג את הסיפור ולנסות גם להסביר למה... להסביר להורים איך זה קרה ומה בדיוק ההורים של קרלי עשו ומה הם יכולים לעשות כדי לעזור לילדים שלהם.

אבל יש גם עוד משהו שאני, אנחנו, כמנתחי התנהגות, צריכים לעשות, וזה לצאת מהקופסה. אם אכן הסיבה שבגללה קרלי היום יכולה לתקשר בצורה עצמאית באמצעות מחשב, היא בגלל שהיא למדה את כל המילים האלו בדרכים שאנחנו מכירים כמקובלות (כמו PECS ו picture schedule) וכל מה שהיא היתה צריכה כדי להצליח לחבר משפטים שלמים ומלאים זה מישהו שיצמיד לה מקלדת לידיים - אז אנחנו צריכים לעצור ולעשות חושבים לגבי דרכי העבודה שלנו. האם אנחנו מספקים לילד את כל הכלים האפשריים? האם אנחנו משתמשים בכל הידע הקיים בתחום (כמו לדוגמה, stimulus equivalence) כדי לתת את הטיפול היעיל והנכון ביותר? האם אנחנו מעשירים את עצמנו מספיק במחקרים וטיפולים חדשים שפורסמו? האם אנחנו מוכנים לצאת מהקופסה הנוחה שלנו?

התעלומה של קרלי עדין לא נפתרה לגמרי וכנראה שגם לעולם לא תפתר. הכל זה השערות ותיאוריות שיכולות להיות נכונות או לא, והדרך היחידה לדעת מי צודק ומה קרה זה בדיעבד לאסוף נתונים בצורה מבוקרת ולהגיע למסקנות. אבל מה שכן אפשר ללמוד מכל הסיפור הזה, זה שאם אנחנו באמת רוצים להיות רציניים לגבי המקצוע שלנו, אנחנו צריכים להיות סקפטים ותמיד להשאיר מקום לספקות וחוסר בטחון, ועם זאת להיות אמיצים מספיק כדי לנסות דברים מסוימים גם אם בעבר הינו סקפטים לגביהם.  


נ.ב. אחרי כתיבת שורות אלו, מצאתי עוד סרטון דומה מאוד במסר שלו - שוב שהתפרסם באתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2962